引言

• 心力衰竭现状：全球超 6400 万人患病，患病率因人口老龄化、治疗改善和循证疗法增多而上升。
• 合并症影响：常见于老年人和射血分数保留的心衰（HFpEF）患者，导致症状混淆、影响临床状态和生活质量，不同类型合并症在 HFpEF 和射血分数降低的心衰（HFrEF）中分布不同。
• 文件目的：回顾、更新和综合心力衰竭非心血管合并症管理的证据，强调多学科和个体化治疗的必要性。

非心血管合并症

癌症

• 流行病学与病理生理：与心力衰竭相互关联，可由抗癌药心脏毒性导致，也因共享风险因素和慢性炎症状态而增加患病风险，“反向心脏肿瘤学”概念由此产生。
• 临床影响：两者重叠使治疗困难，抗癌治疗增加心血管毒性风险，癌症诊断可能限制心力衰竭药物使用，影响心脏设备植入和移植。

呼吸系统疾病

睡眠呼吸障碍

• 影响：增加心力衰竭患者发病率和死亡率，包括阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）和中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）。
• 治疗：OSA 患者可采用夜间氧疗、持续气道正压通气（CPAP）等，但对结局无明确益处；CPAP 可改善 OSAS 合并心力衰竭老年患者血氧饱和度和睡眠质量；CSA 患者中，CPAP 在 HFrEF 患者中禁忌，自适应伺服通气（ASV）效果有争议，植入膈神经刺激可能是治疗方法。

慢性阻塞性肺疾病（COPD）

• 流行病学与病理生理：五分之一心力衰竭患者合并 COPD，两者共存形成“心肺连续体”，损害功能能力，导致肺功能和心脏功能改变。
• 临床影响：症状重叠使诊断困难，心肺运动试验参数和利钠肽水平有诊断价值；COPD 不是β - 阻滞剂禁忌证，β1 选择性药物优先使用；长效β2 激动剂安全性有顾虑；运动训练有益。

内分泌和代谢疾病

肥胖

• 关联：与 HFpEF 双向关联，由脂肪组织炎症促进，导致心脏重塑；热量限制和 GLP - 1 受体激动剂有治疗作用，但 GLP - 1 受体激动剂在 HFrEF 患者中可能增加住院风险。

代谢综合征

• 影响：是心力衰竭危险因素，与 HFpEF 相关，导致血流动力学和心脏结构改变，影响预后；生活方式改变和药物干预可预防不良结局。

糖尿病

• 关系：与心力衰竭双向关联，治疗糖尿病药物选择不同；SGLT2 抑制剂是一线治疗药物，GLP - 1 RA 可用于额外血糖控制。

激素缺乏

• 概述：心力衰竭患者常存在多种激素缺乏综合征（MHDS），与不良结局相关。
• 生长激素缺乏：约 20 - 25% 心力衰竭患者存在，生长激素替代治疗可改善症状和心脏功能。
• 睾酮缺乏：约三分之一心力衰竭患者存在，睾酮替代治疗效果待进一步研究。
• 甲状腺功能异常和低 T3 综合征：甲状腺功能异常增加 HFrEF 患者死亡风险，约三分之一患者存在低 T3 综合征。
• 胰岛素抵抗：与 2 型糖尿病相比，高血糖对心力衰竭患者心脏形态和功能影响更大。

慢性肾脏疾病（CKD）

• 关联：与心力衰竭相互影响，肾功能恶化与心血管死亡和心力衰竭进展相关，临床实践中常见但大型研究常排除相关患者；肾功能评估困难，需更详细研究。

钾紊乱

• 概述：心力衰竭中常见，与心力衰竭本身、合并症和药物治疗有关，钾浓度与不良结局呈 U 型关系，安全范围未明确。
• 高钾血症：血清钾浓度超过 5.0 mmol/L，常见于晚期心力衰竭、CKD 和使用特定药物患者，需综合管理，钾结合剂有效。
• 低钾血症：血清钾浓度低于3.5mmol/L；分类为轻度（3.0 - 3.5 mmol/L）、中度（2.5 - 3 mmol/L）、重度（<2.5 mmol/L）；与预后关系存在争议，证据提示至少有害；管理策略为维持血钾正常范围，如停用噻嗪类、启用或增加MRA、增加RAAS抑制剂、必要时补钾

心脏恶病质

• 定义：阶段D（晚期）HF患者，至少6个月内无水肿体重减轻超过5 - 6%，伴肌力下降等多项标准
• 患病率：5% - 15%
• 病理生理机制：线粒体功能障碍、高炎症状态等
• 影响：与预后不良相关，无特定治疗方法

贫血和铁缺乏

• 贫血
  • 病因：多因素相互作用
  • 影响：增加住院和CV死亡风险
• 铁缺乏
  • 诊断：铁蛋白水平或转铁蛋白饱和度异常
  • 影响：常见于HFrEF和HFpEF，与临床结局恶化相关
  • 治疗：有症状的HFrEF和HFmrEF伴铁缺乏患者，推荐静脉补铁

神经精神障碍

• 抑郁
  • 患病率：达20%，女性更常见
  • 影响：预后差，生活质量严重受损
  • 评估：使用相关量表
  • 治疗：药物、心理和运动治疗，部分有改善症状效果
• 认知障碍
  • 患病率：约40%
  • 影响：预后差，药物依从性低
  • 评估：使用相关测试
  • 治疗：暂无有效策略

证据差距和未来展望

• 证据差距
  • 睡眠呼吸障碍：CSA治疗效果缺乏一致性证据
  • 慢性阻塞性肺疾病：长效β2 - 激动剂安全性证据不足
  • 心脏恶病质：无特定治疗方法
  • 认知障碍：无特定治疗策略
  • 慢性肾脏疾病：临床试验代表性不足
  • 铁缺乏：诊断和口服补铁作用待研究
  • 糖尿病：GLP - 1受体激动剂应用待探索
  • 激素缺乏：作用未完全阐明
• 未来展望：多学科方法
  • 推荐：最新指南I类推荐（证据水平A）
  • 实施：整合多学科专业，加强与基层医疗合作，重视非医师人员作用

结论

• 非CV合并症常见，是挑战也是治疗靶点
• 需要多学科方法管理非CV合并症